障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第5条第18項の規定による自立支援医療のうち、障害児(身体に障害のある者に限る。)の健全な育成を図るため、当該障害児に対し行われる生活の能力を得るために必要な医療(以下「育成医療」という。)の支給を目的とする。

第2　育成医療の対象

1　対象児童

育成医療の対象となる児童は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する障害若しくは疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとすること。

2　対象となる障害

(1)　支給の対象となる障害は、次のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省規則第19号。以下「規則」という。)第6条の17で定めるものとする。

ア　視覚障害によるもの

イ　聴覚、平衡機能障害によるもの

ウ　音声機能、言語機能又はそしゃく機能障害によるもの

エ　肢体不自由によるもの

オ　心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

カ　先天性の内臓の機能の障害によるもの(オに掲げるものを除く。)

キ　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

(2)　内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態となるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。

なお、腎臓障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静派栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものとする。

3　育成医療の内容

自立支援医療の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

(1)　診察

(2)　薬剤又は治療材料の支給

(3)　医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4)　居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5)　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6)　移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

第3　実施方法

1　医療機関

育成医療の支給は、法第54条第2項に定める指定自立支援医療機関(以下「指定医療機関」という。)に委託して行うものとする。

2　支給認定の申請

支給認定の申請は、規則第35条の規定に定めるとおりとし、具体的な事務処理は次のとおりとする。

(1)　申請は、育成医療を受ける者(以下「受診者」という。)の親権を行う者又は後見人(以下「申請者」という。)が受診者に代わって行うものとする。

(2)　申請に当たっては、次の書類を町長に提出するものとする。

ア　自立支援医療費支給認定申請書(様式第1号。以下「申請書」という。)

イ　医師の意見書(様式第2号。指定医療機関の担当医師が作成したものに限る。)

ウ　受診者及び受診者と同一の世帯(受診者と同じ医療保険に加入する者をもって自立支援医療における世帯とする。以下「世帯」という。)に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証等医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)

エ　受診者の属する世帯の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税(均等割・所得割)非課税世帯については申請者の収入の状況が確認できる資料等)

オ　特定疾病療養受領証の写し(腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合に限る。)

カ　その他支給認定の決定に必要な書類

3　支給認定

(1)　町長は支給認定の申請があったときは、備え付けの自立支援医療申請受理簿に記入した上で、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院又は通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度等育成医療の要否について具体的に審査を行い、支給するか否かを決定する。

(2)　町長は、当該申請について育成医療の必要が認められ、支給を決定した場合は、世帯の所得状況を確認のうえ、「重度かつ継続」(申請者並びに障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。以下同じ。)への該当の有無の判断及び別表に定める自己負担上限額の認定を行ったうえで、自立支援医療(育成医療)支給決定通知書(様式第3号)、自立支援医療受給者証(様式第4号。以下「受給者証」という。)及び自己負担上限額管理票(様式第5号)を申請者に交付し、指定医療機関に受給者証の写しを交付する。

(3)　受給者証の有効期間の始期は交付年月日からとし、終期については交付年月日から原則3か月以内、最長1年以内の日とし、2(2)イの意見書等を参考にして町長が決定する。

(4)　町長は、当該申請について、育成医療の必要が認められず、認定しないことを決定した場合は、自立支援医療費支給認定却下通知書(様式第6号)により、申請者に通知する。

4　再認定及び変更申請

(1)　支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は2(2)に準じて申請を行うものとする。

(2)　町長は再認定の要否等について、3(1)に準じて審査し、再認定が必要であると認められ、再認定を決定した場合は新たな受給者証を交付する。

(3)　町長は再認定の必要が認められず、認定しないことを決定した場合は、3(4)に準じ、申請者に通知する。

(4)　受給者証の有効期間内に医療の具体的方針が変更となる場合、自己負担上限額が変更となる場合及び指定医療機関を変更する場合において、申請者は2(2)に準じて変更認定の申請を行うものとする。この場合において、町長に提出する書類は申請書のほか、変更に係る書類のみとする。

(5)　町長は変更認定の要否等について(2)及び(3)に準じて処理を行うものとする。

5　変更届出

(1)　受給者証の有効期間内に受診者及び保護者について、氏名、居住地、医療保険の加入関係等が変更となった場合は、支給認定申請内容変更届出書(様式第7号。以下「変更届」という。)を、町長に提出するものとする。

(2)　町長は、変更届を受理したときは、必要に応じて受給者証を書き換えの上、申請者に交付し、指定医療機関に書き換えた受給者証の写しを交付する。

6　受給者証の再交付申請

(1)　紛失、汚損等により受給者証の再交付を申請する場合は医療受給者証再交付申請書(様式第8号。以下「再交付申請書」という。)を、町長に提出するものとする。

(2)　町長は、再交付申請書が適当と認められる場合は、受給者証を再交付する。

7　支給の内容

(1)　育成医療費の支給は、受給者証を指定医療機関に提示して受けた育成医療にかかる費用について行うものとし、原則として現物給付とする。

(2)　第2の3に掲げる育成医療の内容のうち、治療材料等の取扱いについては、次のとおりとする。

ア　治療材料における補装具の支給は、育成医療の治療過程において医療用補装具を必要とする場合に限り支給するものとする。

イ　交付することのできる補装具の種目及び価格は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく「補装具の種目、購入又は修理に要する費用の額の算定等に関する基準」(厚生労働省告示)によるものとする。

ウ　看護科の支給は、本人に対する療養上の世話又は診療の補助をなす場合に支給する。

エ　移送費の支給は、本人が歩行障害等により必要と認められる場合に支給する。介護者の移送費については、必要と認められる場合に限り支給する。

オ　移送費の額は、必要とする最小限度の実費とする。

カ　治療材料、看護科及び移送費の承認申請は、育成医療治療材料、看護、移送承認申請書(様式第9号)により町長に申請するものとする。

キ　町長は、前記カの申請があったときは、速やかに承認するか否かを決定し、承認する場合は、育成医療治療材料、看護、移送承認書(様式第10号。以下「治療材料等承認書」という。)を申請者に交付する。

ク　支給申請については、各月ごとに育成医療治療材料、看護、移送費支給申請書(様式第11号)に内容証明書(様式第12号)及び当該費用についての受領書を添えて町長に申請する。

ケ　前記クの申請があった場合、町長は、その申請者に費用の支給を行うものとする。

(3)　支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても育成医療の支給の対象とする。

8　費用負担

申請者は、前記3(2)により受給者証の交付があった場合、その所得状況等に応じて、育成医療の対象疾患の診療を受けた各月ごとに、別表に定める額を負担する。ただし、その月における医療費の額の10／100に相当する額が別表に定める額に満たないときは、当該10／100に相当する額を負担する。

9　支給額

自立支援医療費(育成医療)の支給額は、法第58条第3項の規定による。

10　診療報酬の請求及び支払

(1)　育成医療に係る診療報酬の請求は、規則第65条の規定に定めるところにより行うものとする。

(2)　診療報酬の支払は町長が新潟県知事に新潟県社会保険診療報酬支払基金幹事長及び新潟県国民健康保険団体連合会理事長との契約権限を委任し、新潟県知事が締結した委託契約に基づいて行う。

(3)　指定医療機関は、前記8による負担額(以下「支払命令額」という。)を申請者から徴収するものとする。

11　医療保険各法との関連事項

(1)　医療保険各法と本給付との関係は、その本人が医療保険各法の被扶養者である場合は、医療保険各法による医療の給付が優先する。したがって、育成医療の給付は、いわゆる自己負担分を対象とする。

(2)　支払命令額の決定は、当該医療保険各法による給付額を控除した残額について行う。

12　報告事項

町長は、第3の3(2)による支給認定及び4(2)による再認定を行った場合は育成医療給付台帳(様式第13号)の台帳を作成する。また、の育成医療券交付者名簿(様式第14号)を作成して整理する。

附則

注：「重度かつ継続」とは、政令第35条第1項第1号に規定する高額治療者をいう。

【中間所得層1】【中間所得層2】の自己負担上限額は、平成27年3月31日までの間は、下段の額とする。(「重度かつ継続」の場合は除く)

【一定所得以上】の「重度かつ継続」の自己負担上限額は、平成27年3月31日までの間は表の額とし、その後については見直しを行う。